<aside> 👉🏻 Bu içerik Geleceği Keşfedenler’den Zeynep Betül Dönmez tarafından hazırlanmıştır.
</aside>
Tıp, binlerce yıldır uygulanan ve eski uygarlıklara kadar uzanan; kanıtları olan bir tedavi yöntemidir. Sümerler, Mısırlılar ve Yunanlılar gibi eski uygarlıklar; bitkisel ilaçlar, cerrahi ve dini ritüellerin kombinasyonunu kullanarak çeşitli rahatsızlıkları tedavi etmişlerdir. Antik Çin'de akupunktur ve bitkisel ilaç gibi geleneksel tıp uygulamaları geliştirilmiş ve rafine edilmiştir. Hindistan'da Ayurvedik tıp sistemi ortaya çıkmıştır.
Orta Çağ'da Avrupa'da tıbbi bilgi genellikle antik bilginlerin öğretilerine dayanırken; tedaviler ise dini inançlardan etkilenmiştir. Rönesans döneminde anatomi çalışmaları ve yeni tıbbi teorilerin geliştirilmesi, önemli ilerlemelere yol açmıştır. 19. ve 20. yüzyıllarda tıp alanında bulaşıcı hastalıkların nedeni olan bakterilerin keşfi, aşıların ve antibiyotiklerin geliştirilmesi, modern tıp okullarının ve hastanelerin kurulması gibi büyük atılımlar yaşanmıştır. Günümüzde tıp; sürekli gelişen teknolojiler, tedaviler ve araştırma yöntemleri ile ilerlemektedir. Genel pratisyenlikten uzmanlaşmış alanlara kadar çeşitli uzmanlık alanlarını kapsamaktadır. Tıp pratiği de daha hasta merkezli olup, bütünsel bakım ve önleyici tıbba odaklanmaktadır.
Modern Psikofarmakolojinin Kökeni ve Antidepresanın Keşfi
Bilimsel bir disiplin olarak psikofarmakolojinin kökleri, akıl hastanelerindeki mahkumlar için lityum gibi ilaç tedavilerinin kullanıldığı 19. yüzyılın sonlarına kadar uzanır. Ancak, hem hastalıkların hem de bu hastalıkları tedavi etmek için kullanılan ilaçların mekanizmaları yeterince anlaşılamamıştır. 20. yüzyılın başlarında, opioid alkaloidleri içeren ilaçların psikoaktif etkilerinin bilimsel temellerinin deneysel olarak test edilmesi, psikofarmakoloji teriminin ortaya çıkmasına yol açmıştır. Bu dönem, depresyonda hastalarını psikoaktif maddeler kullanarak tedavi etmeye yönelik birçok girişime de tanıklık etmiştir. Uyarıcılarla yalnızca marjinal başarı elde edildiğinden; kimyasal şok tedavileri ve elektrokonvülsif terapi, 20. yüzyılın ilk yarısı boyunca depresif hastalar için tercih edilen tedavi yöntemi olmuştur. Psikofarmakolojideki büyük atılımlar ise 1950'lere kadar gerçekleşmemiştir .
Antihistaminiklerin moleküler manipülasyonu, ilk önemli atılımı sağlamıştır:: Rhone-Poulenc'ten Charpentier’in fenotiyazinlerin sentezlemesi ve antipsikotik bir ajan olarak klorpromazinin geliştirilmesi ile klorpromazinin güçlü sakinleştirici etkiler gösterdiği ve saldırganlık ile halüsinasyonlar gibi semptomları azalttığı bulunmuştur.. Moleküler kimya alanındaki araştırmacılar, klorpromazinin geliştirilmesine büyük ilgi duymuş ve potansiyel tedaviler arayışında antihistaminiklerin ve diğer psikoaktif ajanların yapısını sistematik olarak değiştirmeye başlamışlardır.. Bu sistematik çabalara rağmen, ilk modern antidepresan ajanların keşfinde tesadüflerin büyük rol oynadığı görülmüştür.
Depresyon ve Karşılanmamış Bir İhtiyaç
1952 yılında, tüberküloz için olası bir tedavi olarak çalışılan antimikobakteriyel ajan iproniazidin psikoaktif özelliklere sahip olduğu keşfedilmiştir. Bu ilacı alan ölümcül hastaların bile neşeli, daha iyimser ve fiziksel olarak daha aktif hale geldiği kaydedilmiştir. Geliştirilmesinden kısa bir süre sonra Zeller, iproniazid ve benzeri ilaçların mitokondriyal enzim monoamin oksidazın inhibisyonu yoluyla monoaminler norepinefrin (NE), serotonin (5-HT) ve dopaminin (DA) enzimatik parçalanmasını yavaşlattığını göstermiştir. Bu nedenle, bu sınıf ilaçlar monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI'ler) olarak bilinmeye başlanmıştır..
Bildirilen bu etkiye rağmen, MAOI'ler neredeyse on yıl boyunca depresif hastaların tedavisinde klinik olarak kullanılmamıştır. MAOI'lerden ayrı olarak farklı antidepresan ajanların geliştirilmesi de bu süre zarfında gerçekleşmiştir. Fenotiyazinlerin moleküler modifikasyonları, klinik olarak faydalı ilk trisiklik antidepresan (TCA) olan imipraminin sentezlenmesine yol açmıştır. Bu ajanların NE ve 5-HT'nin sinapstan uzaklaştırılmasını veya "geri alımını" engellediği bulunmuştur; böylece engelleme sayesinde reseptörlere bağlanmak için mevcut olan bu transmitterlerin seviyeleri artığı görülmüştür..
MAOI'ler ve TCA'lar depresif hastaların tedavisinde önemli ilerlemeler sağlamış olsa da, kullanımları önemli güvenlik ve toksisite sorunları, sedasyon gibi hoş olmayan yan etkilerin yanı sıra potansiyel olarak tehlikeli ilaç ve madde etkileşimleri nedeniyle engellenmiştir. Fenotiyazin molekülünün daha ileri modifikasyonları, desipramin ve amitriptilin gibi nispeten daha güvenli ve daha iyi tolere edilen TCA'ları ortaya çıkmasına yol açmıştır..
1960'lar ve 1970'ler boyunca, çeşitli ruhsal hastalıkların tedavisinde yararlı olan psikoaktif ilaçların sentezlenmesi ve tanımlanmasında kaydedilen ilerlemelerle eşzamanlı olarak, sinir sisteminin temel işlevsel unsurlarını ve bunları incelemek için mevcut araçları anlamamızda büyük adımlar atılmıştır.. Örneğin, bilim insanları artık psikoaktif ilaçların genellikle nöronlar üzerinde bulunan reseptörlerle etkileşime girdiğini ve bu etkileşimin sinirsel işleyişi değiştirdiğini anlamıştır. Ultrasantrifüjleme, fonksiyonel görüntüleme teknikleri ve radyoaktif olarak işaretlenmiş maddelerin izlenmesi ve ölçülmesi gibi teknik ilerlemeler de beyin fonksiyonlarının araştırılmasına yardımcı olmuştur. Temel sinirbilimsel bilgi birikimindeki bu sıçramalar ve psikoaktif ilaçlarla artan klinik deneyim sayesinde, klinisyenler ve araştırmacılar belirli akıl hastalıklarının nedenleri hakkında işleyen hipotezler formüle etmek ve psikoaktif ilaçların davranışsal etkilerini ortaya koyan mekanizmaları aydınlatmak için daha donanımlı hale gelmiştir..
Duyguların katekolamin hipotezi ve bunun depresyonla ilişkisi, geniş ilgi görmüştür. Bu hipotez NE, DA ve 5-HT gibi bazı nörotransmitterlerin seviyelerindeki azalmanın depresyon patogenezinde rol oynayabileceğini savunmuştur. Bu orijinal öneri, depresyonu hafifleten ajanların beyin NE seviyelerini artırdığı gözlemlerine dayanarak; depresyonun esas olarak NE eksikliklerinden kaynaklandığı fikrine yol açmıştır. Ancak araştırmacılar, beyin 5-HT seviyelerinin azalmasının depresyon patogenezinde önemli bir rol oynadığını öne sürerek “serotonin hipotezi”ni ileri sürmüşlerdir. Depresyonun serotonin hipotezinden beslenen araştırmalar, antidepresan özelliklere sahip difenildraminin (NE'ye karşı etkisiz, ancak 5-HT'ye karşı aktif olduğu gösterilmiştir) yapısal analoglarını incelemiş ve bu çalışmalar, ilk seçici serotonin reuptake inhibitörü (SSRI) olan fluoksetinin developmentine yol açmıştır.
Depresyon
SSRI'ların gelişmiş güvenlik ve tolere edilebilirlik profili ile TCA’lar ve MAOI’lere kıyasla ayakta tedavi gören depresif hastalarda nispeten benzer etkinliği, depresyon tedavisinde önemli ilerlemeyi temsil etmektedir. 1950’lerden 1970’lere kadar olan depresyonlu hastaların çoğunun bir psikiyatrist tarafından tedavi edildiği dönemin tam aksine; SSRI'ların etkinliği, kullanım kolaylığı ve hasta tarafından iyi tolere edilmesi,, birinci basamakta tedaviyi istisna olmaktan çıkararak norm haline gelmiştir.. Günümüzde, Amerika Birleşik Devletleri’nde birinci basamak hekimleri yeni nesil antidepresan ilaçları en sık reçete edenler arasındadır ve bazı depresyon hastaları hiçbir zaman bir psikiyatristten tedavi almamaktadır.
Ortaya Çıkan Karşılanmamış Bir İhtiyaç
Psikiyatrik bir ortamda görülen hastalara kıyasla, depresyon hastalarının birinci basamak hekimlerine somatik şikayetlerle başvurma olasılığı daha yüksektir. Bu şikayetler arasında belirsiz spesifik olmayan ağrı gibi (örn. baş ağrısı, kas ağrıları), halsizlik hissi, enerji azalması, uykusuzluk ve baş ağrıları yer alır.
Hastalar genellikle duygusal durumları hakkında gönüllü olarak bilgi vermezler. Hastaların duygusal zorlukları tartışmadaki isteksizliği ve semptomların geniş çeşitliliği gibi diğer değişkenler; hastalarla etkileşim için sınırlı zaman olması ve majör depresif bozukluğun birinci basamak tarafından tanınmasını sağlar. Birinci basamak hekimlerin, hastalığı olan hastaların %66’sında majör depresif bozukluk tanısını atladığını göstermektedir; bu da 13 taramayı iyileştirmek için fırsatlar olduğunu ortaya koymaktadır. Ayrıca birinci basamak hekimleri; psikososyal destek sağlamak için fırsatlar, hasta ziyaretleri, farklı antidepresan ajanlara gecikmeli ve değişken yanıt ve komorbid durumlardan kaynaklanan psişik ve somatik semptomların potansiyel komplikasyonu gibi zorluklarında üstesinden gelmektedir.